守正创新护民生 医保惠民筑根基——新疆推动多层次医疗保障体系建设纪实

　　医疗保障，是守护群众健康、增进民生福祉、维系社会稳定的重要制度基石。“十四五”以来，自治区医疗保障局始终以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，完整准确全面贯彻新时代党的治疆方略，紧紧围绕铸牢中华民族共同体意识、推进中华民族共同体建设，始终坚持党的全面领导，坚持以人民为中心，开拓创新，全面深化改革，推动医疗保障事业高质量发展。在信息化考核中跃居全国榜首、全民参保等多项工作获国家医保局肯定的同时，推动各族群众的获得感、幸福感、安全感持续提升。

　　党建领航强根基 砺剑铸链锻造铁军

　　党建是事业发展的根与魂，坚持党的全面领导是医保事业行稳致远的根本保证。自治区医保局始终把加强政治建设摆在首位，以“党建红”引领“医保蓝”，将初心使命融入血脉，锻造出一支政治可靠、本领高强、作风过硬的医保铁军。

　　政治建设统领作用充分彰显。引导全区医保系统干部职工深入学习宣传贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，扎实开展习近平新时代中国特色社会主义思想学习教育、党史学习教育、深入贯彻中央八项规定精神学习教育等，推动党的创新理论入脑入心、落地见效。推动党建与业务深度融合，紧扣中心工作抓党建、抓好党建促业务，精心打造“人民在我心中”党建品牌，将党的政治优势、组织优势转化为事业发展的强大动能。在国家医保局组织的“我的廉洁家风故事”征文中，斩获2个二等奖、1个三等奖。

　　全面从严治党纵深推进，严格落实主体责任，常态化开展警示教育，精准整治医保领域群众身边不正之风和腐败问题。坚持党管干部原则，树立正确选人用人导向，干部队伍建设提质增效。评选表彰先进集体和个人，激发干事创业精气神。

　　惠民为本践初心 织密医疗保障网络

　　以人民为中心，让各族群众共享医保红利是医保工作的出发点和落脚点。自治区医保局始终聚焦群众急难愁盼，持续提升医疗保障的公平性与可及性，让医保温暖浸润天山南北每一个角落。强化顶层设计，以制度筑基、以体系赋能，精准搭建“1+3+N”多层次保障框架，推动医保制度从碎片化迈向系统化。

　　确立公平统一制度框架，全面建立并严格执行医疗保障待遇清单制度，明确基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度的核心政策、基金支付范围和标准，清理规范各地超权限自行制定政策，从根源上破解政策碎片化、待遇不平衡难题。

　　健全多层次保障体系，巩固基本医保主体地位，完善大病保险和医疗救助制度，强化三重制度协同保障效能——大病保险为高额医疗费用患者筑牢“减负防线”，医疗救助为低保对象、特困人员等困难群众实施分类资助参保和直接救助，织密兜底保障网络。稳步推进省级统筹，在全面做实基本医疗保险地级统筹基础上，组建专项力量深入调研论证，广泛吸纳各方意见，借鉴兄弟省区市先进经验并结合新疆实际，制定《关于推进基本医疗保险自治区级统筹的实施意见》，为医保制度均衡可持续发展奠定坚实基础。

　　聚焦全民覆盖目标，持续夯实参保根基。参保是享受医保待遇的前提，自治区医保局主动适配人口流动和就业形态多样化新形势，变“人找政策”为“政策找人”，全力推进全民参保、应保尽保。建立精准扩面长效机制，建成并完善“一人一档”全民参保数据库，精准识别未参保和中断缴费人员，为精准动员提供数据支撑，其中克孜勒苏柯尔克孜自治州医保局《马背医保》创新案例，获评中央和国家机关工委“第五届党建创新成果展示交流活动”优秀案例。破除参保政策壁垒，全面取消城乡居民参保户籍限制，落实持居住证参保政策，完善灵活就业人员、农民工等新就业形态劳动者参保举措，优化参保关系转移接续流程，明确由失业保险基金为领取失业保险金人员代缴职工基本医保费。优化筹资机制与结构，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，加强宣传引导提升个人参保缴费意识。“十四五”以来，全区基本医疗保险参保人数达2103.98万人（不含兵团），较“十三五”末增加45.35万人、增长2.2%；职工医保参保人数占比逐年提升，参保结构持续优化，制度稳定性和可持续性显著增强。

　　自治区医保局紧盯群众健康需求，全方位提升待遇保障水平，从住院到门诊、从常见病到重特大疾病，织密全生命周期医疗保障网。住院保障水平持续巩固，职工医保和居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别稳定在80%和70%以上，有效保障参保群众住院医疗需求。门诊保障改革实现突破，全面建立职工医保普通门诊统筹，政策范围内支付比例从60%起步，“十四五”以来累计惠及8734.16万人次，医保基金报销79.72亿元；个人账户共济范围扩大至参保人员近亲属和结亲户，实现“疆内外”共济全覆盖，注册人数破26万人，全面实现转账、消费、共济缴费功能，此项工作走在全国前列并获国家医保局肯定。

　　慢性病保障网持续织密，规范全区门诊慢特病保障制度，强化“两病”门诊用药专项保障，“十四五”以来惠及2598.27万人次，医保基金报销12.59亿元，政策范围内报销比例达59.75%。重特大疾病保障再加力，“十四五”期间大病保险累计惠及超247.18万人次、基金支出66.83亿元；建立防范因病致贫返贫长效机制，医疗救助累计惠及3043.01万人次、支出95.67亿元，农村困难群众住院政策范围内费用报销比例稳定在90%以上。生育保障水平稳步提升，“十四五”末生育保险参保人数达376.40万人。长期护理保险试点有序推进，乌鲁木齐市、昌吉回族自治州等覆盖336.74万人，累计3.09万名失能群众享受待遇3.72亿元。引导发展“惠民保”，阿克苏地区、乌鲁木齐市先行先试，累计参保231.13万人次，赔付1.29亿元，与基本医保形成有效互补。

　　改革攻坚破壁垒 激活高质量发展动能

　　自治区医保局立足破解医保领域深层体制机制障碍，以创新驱动关键环节改革突破，提升基金使用效能与可持续性，为医保事业发展注入强劲活力。

　　支付方式改革纵深推进，全面推行以按病种付费（DRG/DIP）为主的多元复合式改革，实现所有统筹地区、符合条件的定点医疗机构全覆盖；发布按病种付费方案2.0版，完善特例单议、预付金等配套机制，引导医疗机构从规模扩张向内涵式发展转型，全区平均病例组合指数显著提升，次均住院费用稳中有降。药品目录管理科学规范，严格落实国家医保药品目录，“十四五”期间累计新增纳入949种药品、调出467种，目录内药品达3253种；5种新疆地产创新药全部纳入国家医保目录，将277种谈判药品纳入“双通道”管理，上线医保药品云平台方便群众找药比价。

　　医药集采常态化制度化推进，落实10批国家药品集采和5批高值医用耗材集采，主动参加省际联盟药品集采36批，医用耗材集采33批；2025年牵头26省联盟药品集采实现“零的突破”；组织伊犁哈萨克自治州、喀什地区、塔城地区等7个地州市医保部门开展区域联盟集采，截至“十四五”末累计节约采购费用超500亿元。医疗服务价格改革稳妥实施，建立动态调整机制，重点提高医务人员技术劳务价值项目价格，降低偏高检查检验价格，“十四五”期间落地57个新增、136个修订项目，调整352个项目价格，总量达1.65亿元；专项治理27项检验项目价格，每年减轻群众负担3.93亿元，新增上门服务费等人文关怀项目。

　　医保基金是群众的“救命钱”，守护基金安全就是守护民生底线。自治区医保局坚持严的主基调，构建全方位、多层次监管体系，以“零容忍”态度筑牢基金安全防线。常态化监管体系全面构建，严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，印发全区统一的定点医药机构服务协议范本，综合运用日常巡查、专项检查、飞行检查、交叉检查等方式，实现“十四五”期间所有医保服务定点医药机构多轮次全覆盖检查。

　　专项整治成效显著，开展医保基金管理突出问题专项整治、“百日行动”等，重拳打击“三假”、分解住院等欺诈骗保行为，5年来查处违规违约定点医药机构数万家次，累计追回违规基金约24亿元；创新药品追溯码应用，归集追溯码超8.98亿条，为打击“回流药”骗保提供技术支撑；探索医保信用管理体系，实行定点医药机构相关人员支付资格“驾照式记分”管理，实现“监管到人、处罚到人”。

　　医保服务再提质 彰显医保责任担当

　　自治区医保局以群众便捷办事为导向，推动服务下沉、效能提升，让医保服务更有温度、更接地气，为医保事业发展保驾护航。

　　五级经办服务体系全面建成，全区1125个乡镇（街道）和11831个村（社区）均能提供医保政策咨询、参保登记等基础服务，实现医保服务“家门口办”。“一网通办”“跨省通办”能力跃升，完成28项高频医保服务事项标准化改造并全部线上办理，依托国家医保服务平台APP等渠道，群众足不出户即可办理参保登记、异地就医备案等业务；住院费用跨省直接结算覆盖所有统筹地区，普通门诊和10种门诊慢特病费用跨省直接结算范围持续扩大，“十四五”期间累计服务超2413.41万人次，减少垫付资金153.99亿元。

　　“高效办成一件事”落地见效，新生儿“出生一件事”联办、医药产品挂网“全国联审通办”等20项重点改革落地，创新推出医保“付费一件事”；深化医保基金结算拨付改革，全面推行即时结算，累计向10813家定点医药机构结算基金325.83亿元，向481家定点医疗机构预付基金12.78亿元。

　　数智赋能提质效，推动医保服务迈入“刷脸时代”。自治区医保局锚定数字化转型目标，以信息化建设为支撑，实现“数据多跑路、群众少跑腿”。“十四五”期间，以15个统筹区为试点打造“一州一品”服务品牌，上线23项创新应用，医保信息化标准化考核连续9个月位居全国第一，获2024年“数据要素×”大赛新疆分赛技术创新奖、2025年全国智慧医保大赛2个一等奖和1个二等奖。全国统一医保信息平台高效运行，接入超1.2万家定点医药机构，日均结算超50万人次，系统稳定高效并于2025年7月顺利通过竣工验收。

　　民生服务体验持续优化。医保影像云平台实现全区覆盖，139家医疗机构接入，累计上传影像数据364.36万条，推进检查检验结果跨机构、跨区域共享互认；规范医保电子处方流转，9589家定点医药机构接入电子处方中心，累计开具结算处方数百万笔，方便患者院外购药。信息安全保障体系不断完善，搭建网络数据安全应急协同监测预警平台，实现安全“零事故”；建设“医保服务视窗”，为超1万家机构提供20余项运维服务。

　　主动融入发展大局，彰显医保责任担当。自治区医保局精准对接国家和自治区发展战略，2025年5月建成“面向全疆、辐射全国、带动中亚”的中国（新疆）—中亚（中心）药房；国内端依托医保药品云平台，集成3159种国家医保目录药品的查询、比价和购药服务；国际端吸引疆内21家、疆外361家优质医药企业入驻，成为国内医药产品“走出去”的重要窗口，累计助力出口销售额43.91亿元，架起健康合作桥梁。

　　锚定远景启新程 守护生命温暖之光

　　回望“十四五”，新疆医保事业历经波澜壮阔的发展历程，取得了振奋人心的辉煌成就。5年来，在自治区党委和政府的正确领导下，全区医疗保障系统干部职工团结拼搏、锐意进取，推动医疗保障制度实现从“有没有”到“好不好”的历史性转变、从“保疾病”到“保健康”的战略性延伸、从“管理”到“治理”的系统性升级。覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系基本建成，制度更加成熟定型、运行更加稳健高效，为服务新疆社会稳定和长治久安总目标、助力经济社会高质量发展提供了坚实医保支撑。

　　站在新起点，展望“十五五”，新疆医保系统牢记初心使命，将继续以高质量发展为首要任务，锚定远景目标，秉持以人民为中心的发展思想，以深化改革为动力、以数字化转型为牵引、以基金安全为底线，加快建成覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，为各族人民提供更优质、更便捷、更高效的医疗保障服务，让医保之光照亮每一个家庭的幸福之路，为建设社会主义现代化新疆作出新贡献。

　　（文/图由自治区医疗保障局提供）